三軍總醫院血液腫瘤科 陳宇欽醫師
雖然骨髓增生性腫瘤（Myeloproliferative Neoplasm, MPN, 包括Polycythemia vera (PV), Myelofibrosis and Essential thrombocytosis ( ET ) 等三種疾病）常見於中老年人，但是也有部分年輕患者，尤其是原發性血小板增生症（ ET），它在年輕女性中較為常見，約佔ET病友的20%（Lavi et al., 2013）。
對於ET病友而言，懷孕會使得血栓風險增加，而且與健康女性相比，ET病患懷孕後流產的風險會增加3倍（Gangat et al., 2021）。
因此，如果病友有備孕計畫，或是有懷孕可能的女性病友，應當與血液腫瘤科醫師討論治療用藥與懷孕的問題。這篇文章會討論ET疾病，以及年輕女性的治療用藥。
根據2016年的WHO診斷條件（NCCN Guidelines），確診ET有四項主要標準（Major Criterion）與一項次要標準（Minor Criterion）。
主要標準為：
1. 血小板數量大於45萬
2. 骨髓切片顯示有巨核細胞增生
3. 不符合費城染色體陽性之慢性骨髓性白血病、真性紅血球增生症、原發性骨髓纖維化、骨髓增生不良症候群 ( myelodysplastic syndrome, MDS )，以及其他骨髓性腫瘤
4. JAK2、CALR、MPL基因突變
次要標準為：
發現有其他基因突變，或是排除次發性的血小板增多
若是符合上述四項主要標準，或是前三項主要標準以及次要標準，即可被診斷為ET。
根據2015年的研究（Barbui et al., 2015），可以利用三個條件，包括患者是否有血栓病史、是否有JAK基因突變，以及年齡是否大於60歲，來預測ET病人未來的血栓風險並進行分類，可分為極低、低、中及高等四類風險等級，如下表。
根據病情、年齡、血栓病史等因素，醫師會選擇不同的治療方式。對於高危險ET病友，防止血栓的治療是首要考慮的，而對於低危險ET病友，治療的目的是減少症狀和維持良好的生活品質。
ET的治療用藥，有低劑量阿斯匹靈用以預防血栓，有口服化療藥Hydroxyurea （HU）、口服血小板減量藥品Anagrelide（ANA），以及甲型干擾素（Interferon Alfa）。
根據HU的仿單顯示，過去的動物實驗顯示HU對小鼠、大鼠、倉鼠、兔子、貓、迷你豬、犬隻和猴子有強效的致畸作用。
雖然迄今尚未有適當設計的人體研究探討HU對於人類胎兒的影響，因為這種研究對病友和胎兒的風險太大而無法進行，但原則上應提醒有生育能力的女性病友服用HU的風險。此藥物不宜在女性懷孕時使用。
所以，如果在服藥期間發現懷孕，或是有備孕計畫，建議應與血液腫瘤科醫師討論新的治療方案。
此外，HU會分泌至母乳中，因此女性病友應決定是否終止哺乳或停用HU。
對於男性病友，仿單建議在治療期間和治療停止後至少1年內使用安全的避孕方法。
根據ANA仿單的資訊，動物實驗顯示使用ANA對雌性大鼠進行投藥，給予人體建議每日劑量的29倍時，會阻礙胚胎著床並減少存活的胚胎數。
而在雄性大鼠上的實驗中，給予人體建議每日劑量的233倍時，對雄性大鼠的生育力和生殖功能沒有影響。
在哺乳的部分，仿單建議治療期間及最後一次服藥一週內不建議哺乳。此藥物亦不建議在女性懷孕時使用。
雖然過去干擾素的品項繁多，但目前已經有許多停產或未在台灣上市。以較新型的干擾素Ropeginterferon Alfa-2b為例，根據仿單，目前並沒有相關的生育、懷孕、哺乳、生殖力方面的數據，因此仿單上不建議使用。
Ropeginterferon Alfa-2b自上市以來仍在收集許多真實世界的數據。最近有一個韓國個案報告指出，於2021年12月9日診斷出一名40歲罹患PV女性懷孕5週。
醫師在當下中斷了所有細胞減量藥物，以避免可能的畸胎風險。然而，在停藥兩週後，該個案的血球數遠高於正常範圍，這可能會造成母親和胎兒的危險。
因此，臨床醫師與個案討論後，雙方決定使用Ropeginterferon Alfa-2b進行治療。在懷孕期間，個案共接受了8次注射治療，除了肝指數稍高之外，未發生任何其他特別的不良事件。最終，個案於2022年7月25日接受剖腹產，誕下一名健康的男嬰，體重為3130克，滿37週又6天。
綜觀現今可用的治療藥物，考慮現有的科學數據，干擾素似乎是相對安全的選擇。根據2019年的系統性回顧和統合分析（Maze et al., 2019），患有MPN的孕婦使用干擾素治療，其成功生產的勝算比（odds ratio）是未使用藥物的9.72倍。因此，在臨床上，針對MPN孕婦，使用干擾素治療可能是一種較為妥善的治療方式。
參考資料：
Lavi N, Brenner B, Avivi I. Management of pregnant women with myeloproliferative neoplasms. Thromb Res. 2013 Jan;131 Suppl 1:S11-3. doi: 10.1016/S0049-3848(13)70011-2. PMID: 23452731.
Gangat N, Tefferi A. Myeloproliferative neoplasms and pregnancy: Overview and practice recommendations. Am J Hematol. 2021 Mar 1;96(3):354-366. doi: 10.1002/ajh.26067. Epub 2020 Dec 28. PMID: 33296529.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Myeloproliferative Neoplasms version 3 2022.
Barbui T, Vannucchi AM, Buxhofer-Ausch V, De Stefano V, Betti S, Rambaldi A, Rumi E, Ruggeri M, Rodeghiero F, Randi ML, Bertozzi I, Gisslinger H, Finazzi G, Carobbio A, Thiele J, Passamonti F, Falcone C, Tefferi A. Practice-relevant revision of IPSET-thrombosis based on 1019 patients with WHO-defined essential thrombocythemia. Blood Cancer J. 2015 Nov 27;5(11):e369. doi: 10.1038/bcj.2015.94. PMID: 26617062; PMCID: PMC4670947.
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Maze D, Kazi S, Gupta V, Malinowski AK, Fazelzad R, Shah PS, Shehata N. Association of Treatments for Myeloproliferative Neoplasms During Pregnancy With Birth Rates and Maternal Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019 Oct 2;2(10):e1912666. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.12666. PMID: 31584685; PMCID: PMC6784750.
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